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2018/03/07

北京中医药大学东方医院yabovip科 刘仍海

 

便秘是一种常见的复杂的病证,包括了排便次数少、大便干结、排便困难和排便不尽四个主要的症状,如有其中的一个症状或多个症状均称之为便秘。便秘的发病率较高,引起便秘的原因也非常复杂,治疗便秘的方法有多种多样,但长期服用刺激性泻药会产生依赖性,加重病情,甚至引起结肠黑变病,手术治疗有一定疗效,但手术痛苦大,并发症多,有一定的复发率,患者不易接受。中医药治疗有明显优势,本人在跟师学习过程中,总结指导老师的经验和自已的诊疗体会,结合历史文献,对便秘的证治总结塞因塞用、以补达能;升清降浊、通调三焦;提壶揭盖、宣降肺气;釜底抽薪、泻火通便四种治法,总结如下。

 

一、塞因塞用、以补达通

塞因塞用的治法是中医的反治法之一,是指以补开塞,即用补益的药物治疗具有闭塞不通症状的病证。适用于因虚而闭阻的真虚假实证。如《黄帝内经素问·至真要大论第七十四篇》:“帝曰:反治何谓? 岐伯曰:热因寒用,寒因热用,塞因塞用,通因通用,必伏其所主,而先其所因,其始则同,其终则异,可使破积,可使溃坚,可使气和,可使必已”。《类经》云:“新感而实者,可以通因通用;久病而虚者,当以塞因塞用”。《重庆堂随笔·卷上》:“塞因塞治者,病虽似塞而实非塞,如气虚不能健运,以致胸痞、腹胀、便秘,或阴虚无以涵濡,以致火亢津枯气结,此似乎塞而实非塞,故气虚宜参、芪等温补以宣阳,阴虚宜地、冬辈滋填而补血,俾气血流畅,则秘结自会舒,岂非仍是通治塞、塞治通之常理哉”?

王冰对内经“塞因塞用”注解中说:大气虚乏,中焦气雍,不救其虚,且攻其实,药入则减,药过依然,故中满下虚,其痞常在,乃疏启其中,峻补于下,少服则资壅,多服则通宣。此塞因塞用者也。故用补益脾气的参苓白术散健运脾气,化生津液。只有脾得健运方可清升浊降,水精四布,大肠小肠得以濡润,分清必浊,传化糟粕,便秘自除。

张景岳在《类经》中述:“塞因塞用者,如下气虚乏,中焦气壅,欲散满则更虚其下,欲补下则满甚于中。治不知本而先攻其满,药入或减,药过依然,气必更虚,病必渐甚。乃不知少服则资壅,多服则宣通,峻补其下以疏启其中,则下虚自实,中满自除,此塞因塞用之法也。”

便秘形成的主要病理特点是大肠传导功能失职,归纳起来有3个方面。第一,大肠津液不足,肠道失润,粪便干燥;第二、大肠气机郁滞,肠道壅塞不通;第三、推动之力不足,大肠运行无力。但究其根源,与脾、肾、肺的关系非常密切。脾为后天之本, 主运化水谷, 主肌肉。肺与大肠相表里, 大肠传导亦赖肺气的肃降。肾司二便,肾阳为一身阳气之根本, 阳之动, 始于温。

1. 温阳健脾 活血通便

《内经》云“中气不足, 溲便为之变”。如脾胃功能虚弱,大肠传送无力而便秘。肾司二便,肾阳为一身阳气之根本, 阳之动, 始于温。《景岳全书· 秘结》曰“凡下焦阳虚则阳气不行,阳气不行,则不能传送。而阴凝于下, 此阳虚而阴结也。”若肾阳虚弱, 失于温煦, 则大肠传导无力而便秘。肾主五液,开窍于二阴而司二便。如肾阴虚,则津亏液少,不能滋润肠道,“无水行舟”而便秘;如肾阳虚,则温煦失权,寒凝肠胃,造成津液不化,肠失濡润,肠蠕动减慢而便秘。老年人肾气衰,所以也常发生肾虚便秘。

[典型病例]

李某,女,26岁,201346日就诊,

主诉便秘5年,患者自述,五年前开始,大便较干,时有时无,当时未用药,后来听别人说,服泻药既能通便又可减肥,遂以番泻叶代茶通便减肥,之后又服用“通便灵”,间断服用3年左右,后见报纸上说长期服泻药会加重便秘,还能引起结肠黑变,停用泻药后,便出现便秘,大便干结,状如羊粪,排出困难,如不用药35天一次,遂来就诊,伴有腹中冷痛,手足发凉,喜热怕冷,小便清长,食少纳呆,白带清稀,月经后期,时有血块,舌淡暗苔薄白,脉沉细迟。

治以温中健脾 活血通便,方用附子理中汤加减。炮附子10g、干姜10g、人参10g、生白术30g、炙甘草10g白芍15g、肉苁蓉、桃仁10 g、当归10g。七付水煎服,每日二次。并嘱停服番泻叶和通便灵。

七日后复诊,服药后腹痛减轻,排便12日一行,不干。继用七付。

再诊,改用附子理中丸,每次1丸,每日两次巩固疗效,服用两周后得愈,随访半年未复发。

按语:

脾主运化,运即转运传输,化即消化吸收,运化即把水谷化为精微,供应滋养全身。同时亦运化水津,促进水液代谢。胃主受纳腐熟水谷,并主通降,由此可见脾胃与大肠的关系最为密切,只有脾胃功能正常,大肠才能发挥其正常功能。同时,大肠的传导亦依赖阳气的推动,如《石室秘录》曰:“大肠得命门而传导……无不借命门之火以温养之也”。若过食生冷,久用苦寒,寒凉伤中,年老体弱,久病不愈,禀赋不足,均可致脾阳虚弱,肾阳不足,命门火衰,温煦无权,不能化生津液,滋润肠道,则阴寒内结,传导失利,糟粕难出,而成便秘。《景岳全书·秘结》曰:“凡下焦阳虚则阳气不行,阳气不行,则不能传送,而阴凝于下,此阳虚而阴结也。”

本组病例采用温阳健脾、活血通便的治法,取得较好效果,本方以附子、干姜、肉苁蓉温肾阳补脾阳,其中肉苁蓉甘温,归肾大肠经,有补肾阳益精血润肠通便的功效;人参、白术、甘草益气健脾升阳,其中白术苦温,归脾胃经,能补中益气健运脾胃,为治脾虚诸证之要药,重用白术健脾益气运转中焦,以助推动大肠之力;当归、桃仁活血润肠通便,白芍、甘草缓急止痛。诸药合用,共奏奇效。可见,对便秘的治疗不可拘泥于清热泻下、润肠通便等疗法。

2. 益气养血 增液行舟

“血主濡之”,脏腑、五官、九窍、四肢、百骸无一不是在血的濡养下而发挥作用的,大肠的传导之职亦离不开血液的营养灌溉,且“大便是浊道属血”(《血证论》) 。全身的脏腑器官都依赖于血的滋养濡润,大肠的运动功能亦然,如血虚不能滋润大肠,则会致肠道失润,形成便秘。禀赋不足,脾胃虚弱,思虑过度,久病不愈及各种伤血,以致血虚津少,肠腑失濡; 且气血互根,血为气母,血衰则气少,推动无力,魄门难启,糟粕不行而成便秘。治当养血,如补肝血,滋肾阴等。津液具有滋润和濡养的功能,亦具有濡润滑利的作用。因此,大肠的传导功能有赖于津液的濡润滑利作用。如津液亏损,则肠道干枯,可致便秘。治当滋养津液,如滋肾阴,养胃生津等。大肠以津液为体,津液充足,滋养肠道,传导糟粕,大便自行。《素问》云:“平居之人,互藏之气贵乎平顺,阴阳二气贵乎不偏,然后津液流通,肠胃益润,则传送如矣。”外感热邪,思虑过度,气郁化火,脾胃虚弱,久吐久泄,劳倦太过,房事不节,年老体弱,久病不愈,均可致阴液亏虚,肠失滋养,无水行舟,而成便秘。《东垣十书·结燥论》:“肾主五液,津液润则大便如常,津液亏少,故大便结燥”《养生四要·却疾》:“肾虚则津液不足,津不润肠,津液不足则大便干涩不通”

[典型病例]

患者某,女,62岁,就诊时间2012-8-12

主诉:便秘20

现病史:患者于20前自认为便秘,长期服用通便药物,诸如番泻叶、通便茶、果导片、大黄和芦荟等。如不服上述之类药物则不能排便,时至2-3天,患者便腹胀难忍,便意明显,不能排出,需继服泻药,且渐加量,近日行结肠镜检查,发现大肠黑变病,医生建议不能再服以上述之类泻药,但患者停药后不能自行排便,前来就诊,刻下症见,腹胀不适,但无腹痛,大便干结,状如羊屎,排出困难,努挣乏力,头晕失眠,心烦易急。

舌淡苔白,脉细数。

结肠镜检查提示大肠黑变病,未见其它异常。

腹平片正常,结肠传输功能检查提示结肠慢传输,排粪造影检查未见异常。

诊断:西医 功能性便秘 结肠慢传输型

      中医 便秘病 血虚肠燥型

治法 益气养血 润肠通便

处方 生白术30g 生黄芪20g 当归10g  白芍10g

      川芎10g  生地15g  茯苓12g  甘草10g

      玄参10g   麦冬10g   桃仁10g   柏子仁15g

      枳实10 g  陈皮10g   火麻仁10g 莱菔子15g 

                                     7剂 水煎服

二诊,服药后,患者未服用其它泻药,能自行排便2-3天1次,大便不干,腹胀减轻,但仍有排便费力,排出困难之症。原方加木香10g,继服七付。

三诊,患者诉,能自行排便,无腹胀。原主去木香继服2周攻固疗效。

按:本例患者年老体弱,便秘日久,久用泻下类药物攻下,大便通后数日复结,则数结数用攻下,苦寒伤脾,攻邪伤正,久则伤脾败胃,耗气伤津,变生他证,导致脾胃气虚,气血不足,津血亏损,则肠燥干涩,气虚则推动无力,同时因脾胃气虚,升降失常,气机不利,而大肠气滞,传导失司,则成便秘。气虚便秘者不可妄用攻下,以免损伤正气,犯虚虚实实之戒。脾虚推动无力,可塞因塞用,以补为通,方中生白术、生黄芪、茯苓、甘草健脾补气,白术用生白术,大量运用有通便之功,同时加用枳实、莱菔子、木香行气导滞。全身的脏腑器官都依赖于血的滋养濡润,大肠的运动功能亦然,如血虚不能滋润大肠,则会致肠道失润,形成便秘。方中以生地、玄参、麦冬、当归、白芍滋阴养血,增液行舟。正如《景岳全书》云: “治阴虚而阴结者,但壮其水,则泾渭自通”。并用火麻仁、柏子仁、桃仁、川芎活血润肠通便。

 

二、升清降浊、通调三焦

当今之人,饮食过于精细,嗜食肥甘厚味,起居不适,久坐少动,工作节奏快,精神压力大,所以易致气机郁结,枢转不利,肺气不降,腑气不通,脾胃升降失常,大肠传导失职,遂成便秘。临床上往往虚实错杂,寒热并见。因此,在治疗上不能过用泻热通便之药,以防损伤脾胃。也不能过用补虚之药,以防加重气滞。

素问·阴阳应象大论云:故清阳为天,浊阴为地地气上为云,天气下为雨;雨出地气,云出天气故清阳出上窍,浊阴出下窍;清阳发腠理,浊阴走五脏;清阳实四肢,浊阴归六腑素问·六微旨大论:“高下相召升降相因而变作矣。”“升降出入,无器不有”。《医学求是》指出:“明乎脏腑阴阳升降之理,凡病皆得其要领”

《诸病源候论·大便难候》:“大便难者,由五脏不调,阴阳偏有虚实,谓三焦不和,则冷热并结故也。胃为水谷之海,水谷之精,化为荣卫,其糟粕行之于大肠以出也。五脏三焦既不调和,冷热壅塞,结在肠胃之间,其肠胃本实,而又为冷热之气所结聚不宣,故令大便难也。” 《太平圣惠方·治大便不通诸方》“夫大便不通者,是三焦五脏不和,冷热不调,热气偏入肠胃,津液竭燥、故令糟粕否结,壅塞不通也。”

升清降浊是人体正常的生理功能。清气上升,浊气下降,故而上能收纳,下能传导,糟粕自出。肺的宣发和肃降、肝的疏泄、脾的升清、胃的降浊和肾的温煦构成了升清降浊这一生理体系。脾胃为人体之枢纽,在“升清降浊”过程中,脾胃起着最为重要的作用。《素问•经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺”;“天有阴阳交泰,人有升降出入。脾胃为中土,是五脏之气和全身气血津液升降出入的枢纽。脾胃功能正常,是以清阳上升,浊阴下降,气血津液敷布周身,人体则阴平阳秘,生命安合。”

便秘之发生,固然是由于下降功能不足,也即胃失和降,但从脾胃的关系来看,脾升方能胃降,因此,脾之升清不足在便秘特别是虚秘的发生中也起着关键的作用。依此来讲,便秘绝不能一味通降;反其道而行之,适当的升清,会引发气机的自我调整,清阳已升,浊阴自降。

《难经·三十一难》说:“三焦者,水谷之道路,气之所终始也”,可见三焦可能包括了消化道,或者三焦包含了消化道的功能。

《灵枢·营卫生会》篇曰:“上焦出于胃上口,并咽以上,贯膈而布胸中”,《难经·三十一难》亦曰:“上焦者,在心下,当胃上口,主内而不出”,故口、咽、食管皆属上焦,主受纳饮食,如雾露之降,《灵枢·营卫生会》篇曰:“上焦如雾”。

《灵枢·营卫生会》篇曰:“中焦亦并胃中,出上焦之后所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉,乃代而为血。”《难经·三十一难》曰:“中焦者,在胃中脘,不上不下,主腐熟水谷”故中焦实包括胃与小肠,主腐熟运化、升清降浊,《灵枢·营卫生会》篇曰:“中焦如沤”。

《灵枢·营卫生会》篇曰:“下焦者,别回肠,注于膀胱而渗入焉。故水谷者,常并居于胃中,成糟粕而俱下大肠,而成下焦,渗而俱下,济泌别汁,循下焦而渗入膀胱焉”。《难经·三十一难》曰:“下焦烂者,当膀胱上口,主分别清浊”。《类经》注曰:“其言上口者,以渗入处为言,非真谓有口也”,故下焦当指大肠,主传导,出而不入,《灵枢·营卫生会》篇曰:“下焦如渎”。

因此,可以说三焦作为五脏六腑联系的纽带,对各脏器功能的调和,也起到了至关重要的作用。正如《中藏经》所言:“三焦者……总领五脏六腑、荣卫、经络,内外左右上下之气也。三焦通,则内外左右上下皆通也。其于周身灌体,和内调外,荣左养右,导上宣下,莫大过于此也。”

由此可见,便秘的形成与三焦不和,气机壅滞,升降失常,阴阳不调密切相关。

[典型病例]

患者某,女,65岁,就诊时间2014-8-12

主诉:排便困难20余年。

现病史:20年来,大便干结,2-3天一次,排出困难,自用番泻叶、大黄等药,用时好转,便停药后又出现便秘,渐渐出现每天均能排便,便不干,但排出困难,费时费力,再用泻药,会出现大便稀,腹痛明显,但仍不能改善排便困难的症状。就诊时症见,排便费力,努责汗出,大便干或不干,每天1次,但排出困难,每次排便半小时以上,有时运用开塞露协助排便。伴有心下痞满,少腹冷痛,腹胀,食少纳呆,眩晕失眠,小便清长。

舌质红,苔白润,脉弦细。

结肠镜检查提示大肠黑变病,传输功能检查正常。

治法:升清降浊 通调三焦

方药:半夏泻心汤加减:半夏9g、生白术30g、肉苁蓉15 g、干姜6g、甘草6g、黄芩l0g、黄连3g、大枣4枚、莱菔子10g、枳壳10g、生黄芪20g、杏仁9g。七付,水煎服,每日两次。

复诊:患者服七付后,排便症状好转,腹痛腹胀减轻,继用原方七付,排便情况明显改善。

[按语]

便秘一证,病因繁杂,归根结底是大肠的传导功能失职,《素问·灵兰秘典论》云:“大肠者,传导之官,变化出焉。” 若大肠传导不利,脾胃升降失司,气机不畅,腑气不通,则成便秘。脾胃居于中焦,主饮食精微的运化敷布,其精微者由脾气升散敷布,糟粕则承顺胃气之降排出体外。正常饮食物的消化和吸收依赖脾胃的这种升清降浊而正常进行,一旦脏腑功能失调,影响脾胃升降,则导致大肠的传导功能失常,而发生大便秘结。便秘不通,又直接影响脾胃的升清降浊,出现头晕,呕恶,不思食等症状。本案患者表现为脾胃不和,气机阻滞,升降失常 ,大便不通。故以半夏泻心汤加枳壳、莱菔子治之,辨治得当,疗效明确。

半夏泻心汤出自东汉著名医学家张仲景所撰《伤寒论》,由半夏、黄芩、黄连、炙甘草、干姜、人参、大枣七味药组成,本方去人参、大枣加杏仁、炒莱菔子、生黄芪、枳壳组成,方中重用半夏和胃降逆止呕,为全方之君药;黄芩、黄连苦寒泄热;干姜、半夏辛温散寒,寒热并用,辛开苦降;杏仁、炒莱菔子,开宣上焦,肃降肺气,使腑气下降,津液下达,大肠得润;生白术,枳壳,半夏,调中焦,升脾气,降胃气,疏通大肠气机;肉苁蓉,生黄芪,补下焦,温肾气,升清阳,助大肠运行之力,更佐甘草补益脾胃,以上诸药合用,宣肺补肾健脾和胃,升清降浊,上焦得宣,中焦得疏,下焦得补,三焦通畅,大肠功能得以正常发挥,则便秘得愈。

三、提壶揭盖、宣肺降气

“提壶揭盖”是一种日常的生活现象,当你提起一壶满满的水往外倒时,由于负压作用,水壶中的水倒不出来,这时,只要把壶盖揭开一条缝,让空气进入壶内,壶中的水即可汨汨外流。中医学取类比象于这一现象,将其运用于临床实践中,丰富了中医学理论。“提壶揭盖法”最早出自于金元名医朱丹溪的医案:“一人小便不通……此积痰在肺,肺为上焦,膀胱为下焦,上焦闭则下焦塞。如滴水之器必上窍通而后,下窍之水出焉。以药大吐之,病如失。”

中医认为,肺与大肠互为表里,大肠的传导功能赖于肺气肃降。肺失肃降,则大肠之气亦不下降,肺气失于宣降,腑气不通,大肠传导功能受阻,故导致大便秘结。

《灵枢·经脉篇》曰:“肺,手太阴之脉,起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺。”又曰:“大肠手阳明之脉……络肺,下膈属大肠。”肺与大肠构成了脏腑阴阳表里的络属关系。肺主宣发,是大肠得以濡润的基础,使大肠不致燥气太过;肺主肃降,是大肠传导功能的动力。肺藏魄,肛门又称“魄门”为肺气下通之门户,可见肺与大肠的关系尤为密切,所以肺气肃降则大便通畅,出入有常,肺气上逆可致大肠腑气壅滞,而见大便秘结,腹痛腹胀。临床上可见如下治法。

肺热炽盛、大肠燥结:症见发热、面红口干,咳嗽气喘,大便干结,小便短赤,舌红苔黄,脉滑数。治以清热泻火,润肠通便,方如泻白散等。

肺阴不足、大肠津枯:症见干咳少痰,口干咽燥,口喝思饮,皮肤不泽,毛发枯槁,手足心热,大便秘结。治以滋养肺阴,润燥通便。方以百合固金汤加减。

肺气不足,大肠无力:症见语音低怯,气喘微咳,面色$白,大便秘结。治以益肺降气,助肠传导。

肺气上逆,大肠气滞:咳喘有痰,胸闷气促,腹满胀痛,大便秘结。治以宣肺平喘,降气通便。方如苏子降气汤。

《秘传证治要诀及类方·大便秘》中云:“风秘之病,由风搏肺脏,传于大肠,故传化难。”《石室秘录·大便闭结》中又云:“大便闭结者,人以为大便燥甚,谁知是肺气燥乎?肺燥则清肃之气不能下行于大肠。”明确地指出便秘之症于肺有关。《医经精义》曰:“理大便必须调肺气也。”

鉴于此,故用宣上焦,降肺气的方法治疗便秘。咳喘有痰,胸闷气促,腹满胀痛,大便秘结。常用药物有杏仁、炒莱菔子、陈皮、郁李仁, “治上焦如羽,非轻不举,” 故上焦宜宣,宣则升已而降,降则受纳。

[典型病例]

患者某,女,62岁,20149月初诊

  主诉;便秘2年加重2个月。

现病史:患者2年来,大便次数少,每3-4天一次,大便干结,排出困难,排便费力,挣则汗出,咳喘有痰,胸闷气促,腹满胀痛,大便秘结,面色光白,口干口苦,自用通便药物,用时好转,停用时加重。在外院行结肠镜检查未见异常。舌淡苔薄白,脉弦细。

中医诊断:便秘

西医诊断:功能性便秘

中医辨证:肺失宣降、气阴两虚

治法:提壶揭盖 宣肺降气

方药:杏仁9、紫菀10、桔梗10、沙参20,麦冬20、知母10、当归10、桑葚子15、生白术30、生芪20、枳实10、瓜蒌仁15、郁李仁10、莱菔子15

七付 水煎服 每日2

复诊 服药后,大便次数每天1次,不干,排出不费力,咳稍好,继用原方7

再诊,便秘症状缓解,原方去桔梗加生地15。继用7付攻固疗效。

    按:肺主一身之气,肺气不降则腑气不通,开上窍以通下窍,此为提壶揭盖之法,叶天士《临证指南医案》指出:“食进脘中难下,大便气塞不爽,肠中收痛,此为肠痹”,本方以杏仁、紫菀、桔梗提壶揭盖,宣肺降气;沙参、麦冬、知母滋养肺阴,清润肺燥;以生黄芪、生白术健脾益气;当归、桑葚子养血润肠;枳实、莱菔子理气导滞;瓜蒌仁、郁李仁润肠通便。此方以治肺为主,补肾健脾为次,佐以养血理气导滞润肠,具有能补能通,养阴不滋腻,健脾行气,润肠而不伤阴,标本同治。既开泄上窍,又增液健运,加强润燥的功能,避免峻利之品耗伤正气。因此达到津液充裕、阴阳协和,肠燥得以改善,大便得以自通。

四、釜底抽薪、泻火通便

“釜底抽薪”属祖国医学治病“八法”中之下法,在“六腑以通为用”,“大肠者,传导之官”,“不通则痛”等理论的指导下,广泛应用于临床。“一法之中八法备焉,八法之中百法备焉”,釜底抽薪又可属“八法”中之清法,是运用通下的途径来清泄火热之邪,使邪从魄门而出的一种治疗方法。

釜底抽薪法源于《内经》,成熟于东汉张仲景之《伤寒杂病论》,后世又对其多有发挥,以至现代在临床各科广泛应用,如《内经》云:“中满者,泻之于内”,“其实者,散而泻之。”东汉张仲景在《伤寒杂病论》中善于运用下法,创立了“三承气汤”,用于阳明腑实证。金元四大家之一的攻邪派张从正,对仲景“三承气汤”降胃通腑之治法颇为赞赏,其用调胃承气汤“泄热之上热”,用大承气汤“上郁则夺之”,并在大承气汤的基础上创立了调中汤。明清时期兴起的温病学家尤其重视通腑祛邪,釜底抽薪之法,如吴又可提出“逐邪勿结粪”,“邪为本,热为标,结粪又其标也,能早去其邪……”;吴鞠通在《温病条辨》中创立了增液承气汤。现代医家谨守中医辨治原则,取各家之长,师古而不泥古,临床多有发挥,应用更为广泛。

[典型病例]

郭×,男,32岁,于2013年2月18日初诊。

    主诉:便秘一周

    现病史:自述一周前,因小事和家人生气后,至今未排便,伴腹胀腹痛,无恶心呕吐,有排气,欲便不得出,口干口臭,烦躁不安,而来就诊。体检:左下腹轻度压痛,无反跳痛,无肌紧张,舌质红苔黄腻,脉滑数。检查:血常规、腹部B超均正常,X片示肠腔积气,未见液平和膈下游离气体。

    辨证:肠胃积热,腑气郁滞

    治法:泻热导滞,润肠通便

    方药:麻子仁丸加味

          麻子仁20g   白芍15g   厚朴15g   枳实12g

          杏仁12g     大黄10g   甘草9g   当归10g

          木香10g

2剂,水煎,早晚分次温服

2天后复诊患者自述服药2剂后,大便排出,仍干如羊屎,虽有大便欲出,但努挣乏力,查舌红,苔黄腻,脉弦滑,在上方基础上加生白术30g,黄芪30g,陈皮10g,以增加补中益气之功效,5剂继服。

第三次复诊,自述症状明显减轻,饮食增加,腹胀消失,软便2天一行,查舌质淡,苔薄黄,脉弦,在上方基础上改去大黄、加郁李仁15g,连服7剂,症状消失。

按:便秘有实秘和虚秘之分,治疗便秘,先辨虚实。肠胃积热是实秘最常见的病证,临床上以大便干结,腹中胀满,口干口臭为主症,兼见面红身热,心烦不安,多汗,时欲冷饮,小便短赤。舌红苔黄燥,或起芒剌。脉滑数或弦数。其治疗代表方剂为麻子仁丸。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》:“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则坚,其脾为约,麻子仁丸主之。”方中麻子仁润肠通便为主药,辅以杏仁降气润肠,芍药养阴和里,大黄苦寒,攻下实热,厚朴苦辛温,消胀除满,枳实苦微寒,破结消痞,三药分量俱从轻减,更取质润多脂之麻子仁、杏仁、芍药、蜂蜜等,一则益阴增液以润肠通便,使腑气通、津液行、二则甘润减缓小承气攻下之力,使下不伤正,诸药合用,共奏润下缓通之功。本方因有大黄,治疗便秘,不可久服,中病即止,以免损伤正气。长期服用可致泻药性便秘。

大肠者,传导之官,泻而不藏,实而不满,气行则降,津润则通,糟粕得行。若肠胃积热,耗伤津液,肠道干涩,燥热内结,遂成便秘。治之既要清泄肠胃积热,下气破结;又需生津润肠通便,增水行舟。热证便秘,多伤津液,故临床上常用麻子仁丸合增液汤治疗热秘。疗程不宜过长,如需服用较长时间,可去大黄。

釜底抽薪法运用的恰到好处,收效颇丰,若用不当,则失得其反,因之,临床中应注意以下几个问题。首先,便秘不是唯一的应用指征,实热证常有便秘,但某些实热证不足以引起便秘,如肺热炽盛一证,由于疾病初起,肺热虽传人大肠,但未影响到大肠的传导功能,或不足以导致传导失职,则可大胆地运用该法;反之,一些虚证也致便秘,如肾阴虚火旺,虚火上炎所致的牙痛,喉痹,耳鸣耳聋,同时有便秘之症状,其上炎之火是虚火,其便秘是由肠腑失于濡润.虚火亦可耗伤胃肠之津液,遂成便秘,但不可妄用釜底抽薪之法。因此,临证应当抓住病机和病理演变,当下则下,当通则通,当补则补,不可不分虚实,见便秘就用该法,而犯“虚虚实实”之误。其次,针对邪盛,衰其大半则已。药可治病,亦可致病,且大下伤阴,况且该法所用之品,属苦寒之类,易损伤气血津液,败坏脾胃,因之,应用时针对邪正关系,用药适可而止,不可泻下过激;同时针对个体差异斟酌是否该适当地顾护气血津液和脾胃。第三,临证在分辨疾病寒热虚实的基础上,根据疾病的轻重缓急,病程的长短,因时、因地、因人的不同,而辨证与辨病相结合用药,不可单纯地偏执于釜底抽薪之一面,从而以达标本兼治,治病必求于本之效果。

结语:中医中药在治疗方面有其独特的优势,包括辨证论治、专方验方、中成药和中医外治法。有关便秘的中医证型、治法的研究报导较多,《实用中医内科学》将便秘患者分六型治疗:热秘、气秘、气虚便秘、血虚便秘、阴虚便秘、冷秘。李国栋将便秘分为四型:燥热内结型、肝郁气滞型、气血两虚型、脾肾阳虚型;中华中医药学会制定的yabovip科常见疾病诊疗指南将便秘分为肝脾不调、肺脾气虚、气阴两虚、脾肾两虚四型等等。此外,还有将便秘的治疗分为四法、八法、十四法等,最多的有伍翀总结报导的“二十五法”治疗便秘等等。本文本人在跟师学习过程中,总结指导老师的经验和自已的诊疗体会,结合历史文献,对便秘的证治总结四法如下,塞因塞用、以补达通;升清降浊、通调三焦;提壶揭盖、宣降肺气;釜底抽薪、泻火通便。并结合临床上的典型病例,来验证和说明本法的疗效,以拓宽治疗思路,发挥中医优势,提高临床效果。